あまり知られていないことですので、極簡単に健康保険の診療報酬払いの仕組みを説明します。

診療報酬の支払いのシステムは、各医療機関で作成されるレセプトと呼ばれる診療報酬明細書から始まります。そして、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会が、提出されたレセプトを審査します、審査に問題なしと認められたものは、診療報酬を算定して各健保組合または市町村に請求され、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会を通して各医療機関に支払われることになります。

ところで、このようなシステムのなかで全請求の約３割もが不正請求であると指摘する意見があります。この不正請求の中には調べてもその不正が明確にならないものから確信犯的なものまで様々だそうです。

・架空請求
診察や検査・投薬などの医療行為を行っていないのに、被保険者の保険証のコピーなどを流用し、診療報酬を請求するものです。

・付け増し請求
診察や調剤などの診療行為を患者に対して行ったうえで、その患者に行っていない診療費を上乗せして請求するものです。

・振替請求
付け増し請求とよく似たようなもので、ある診療行為を実際に行っておいて、請求の段階でより点数の高い診療行為を行ったことにして水増し請求することです。

・二重請求
ひとつの診療行為で、患者の自己負担分を保健と偽って請求するものです。